DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CLIENTES DE LENTES OFTÁLMICOS
Yo, _______________, mayor de edad, con documento tipo de documento de identidad CC CE PA TI N°, actuando en nombre propio o como representante legal (parentesco _________), de _____________________________________, identificado con documento de identidad N°___________________
DECLARO:
- Certifico que la prescripción óptica adjuntada ha sido realizada por un profesional de la salud visual, incluyendo su nombre y registro profesional.
- Certifico que la prescripción óptica que adjunto cumple con los requisitos presentados en el del Decreto 1030 de 2007, artículo 17, que contiene: Nombre del paciente y documento de identificación, nombre del profesional de la salud que prescribe, dirección, número telefónico y/o dirección electrónica, lugar y fecha de la prescripción, número de la historia clínica, agudeza visual, nombre del dispositivo médico para salud visual y ocular formulado, distancia pupilar, filtro, forma de uso y período de duración del tratamiento.
- Que es mi deseo utilizar el canal web de BIARO para la compra de mi prescripción óptica de lentes oftálmicos debido a la necesidad de corrección visual.
- Certifico que la formula óptica que adjunto no presenta tachones, solo la información recetada por el profesional en salud visual y se me ha informado que debo usar los lentes oftálmicos de acuerdo con las indicaciones del profesional de la salud visual, optómetra u oftalmólogo que lo prescribió.
- Se me ha informado que los rangos máximos de fórmulas solo con lentes Monofocales (Rx para una sola distancia), a los que puedo acceder en Biaro a través de la página web son:
a. Esfera: -4.00 a +2.00
Cilindro: De -0.25 a -2.00
Eje: Cualquier eje.b. Esfera: -4.00 a +4.00
Cilindro: De -0.25 a -2.00
Eje: Cualquier eje.c. Esfera: -3.00 a +3.00
Cilindro: De -0.25 a -2.00
Eje: Cualquier eje. - Se me ha informado que la calidad de los lentes oftálmicos ha sido verificada por un profesional optómetra Director científico, quien se ha asegurado de que los dispositivos médicos a medida para salud visual y ocular elaborados correspondan a lo formulado por el profesional de salud visual.
- Se me ha informado que para elegir una montura a través del canal web de BIARO debo seguir las siguientes instrucciones:
a. No se podrán utilizar monturas ranuradas o al aire, ni monturas de tres piezas, en materiales CR39.
b. No podré elegir una montura de sol para la realización de mi prescripción óptica.
c. Debo contar con la distancia naso-pupilar entregada por el profesional de salud visual. - Se me ha informado que, si requiero una valoración adicional, puedo realizarla con el profesional de salud visual autorizado por BIARO.
- Que se me ha informado que el lente oftálmico es un dispositivo médico para la salud visual y ocular, clasificado como de bajo riesgo I según el decreto 4725 de 2005, no requiere autorización para anuncio en medios masivos de comunicación.
- Se me ha informado que, si al verificar la prescripción óptica se identifican posibles errores que impidan la correcta dispensación de los lentes oftálmicos, no se procederá a la elaboración de la formula óptica y se realizará la devolución del dinero.
- Se me ha informado que debo mantener los lentes y montura en adecuadas condiciones de almacenamiento, guardándola en un estuche duro para evitar daños, limpiándola con el paño diseñado para ello y no alterando su forma.
- Se me ha explicado que puede haber una adaptación insatisfactoria a mi fórmula óptica en un período máximo de 30 días posteriores a la entrega para solicitar la garantía; BIARO realizará la devolución de mi dinero correspondiente al valor de los lentes oftálmicos, previa devolución del producto en buen estado a través de correo certificado.
- Tomado todo lo anterior, en consideración otorgo mi consentimiento para que se realice mi prescripción óptica.
Firma: ________________________________
Fecha: ________________________________